Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
Lale KARABIYIK1
1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım
Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Division of Intensive Care, Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine,
University of Gazi, Ankara, Turkey
ÖZET
Hastalık ciddiyeti belirleme skorları; hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonun derecesini belirlemek, klinik araştırmalara katılacak hastaları tanımlamak, yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yoğun bakımlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Yetişkinlerde uygulanan başlıca skorlama modelleri; Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi, Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru ve Mortalite Tahmin Modelidir. Çoklu organ yetmezliğinin değerlendirilmesinde ise ardışık organ yetmezliği değerlendirme skoru en sık kullanılan skorlama sistemidir. Yoğun bakımlardaki hasta popülasyonunun değişmesi, yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle, tüm bu skorlama sistemlerinin zamanla yeniden gözden geçirilerek güncellenmesi gerekir. Bu derlemede en sık kullanılan hastalık ciddiyeti skorlama sistemleri gözden geçirilmiş ve bu sistemlerin yararları ve kısıtlılıkları tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, Skorlama sistemleri, Mortalite, Mortalite beklentisi, Organ disfonksiyonu.
Geliş Tarihi: 02/09/2010 • Kabul Ediliş Tarihi: 12/09/2010
ABSTRACT
Intensive Care Scoring Systems
Severity of illness scores are widely used in intensive care units to predict outcome, to characterize disease severity and degree of organ dysfunction, to stratify patients for clinical trial enrollment, and to compare intensive care unit performances. The main adult severity assessment models are Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Simplified Acute Physiology Score, and Mortality Probability Model. Sequential Organ Failure Assessment Score is the most widely used model for assessment of multiple organ failure. All of these scoring systems will need to be revised and updated in time as intensive care unit populations change and new diagnostic, therapeutic and prognostic techniques become available. This article reviews the most commonly used severity of illness scoring systems and discusses some of their benefits and limitations.
Key Words: Intensive care, Scoring systems, Mortality, Mortality prediction, Organ dysfunction.
Received: 02/09/2010 • Accepted: 12/09/2010
Yoğun bakım skorlama sistemleri; hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek, uygulanan tedavileri değerlendirmek, klinik araştırmalara katılacak hastaları standardize etmek ve yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır (1). Bu amaçla hastaya spesifik günlük ölçümlerden sağlanan hasta verileri kullanılmaktadır (Tablo 1). Skorlama sistemlerini geliştirebilmek için, farklı ülkelerden pek çok sayıda yoğun bakımdan hasta verilerinin toplanması gerekir.
Skorlama sistemleri; hastalık ciddiyetini değerlendirerek mortaliteyi tahmin eden "prognostik skorlama sistemleri" ve morbiditeyi değerlendiren "organ yetmezliği skorlama sistemleri" olmak üzere iki esas kısımdan oluşur. Prognostik ve organ yetmez değerlendiren skorlama sistemlerinin basit bir karşılaştırması Tablo 2'de verilmiştir. Ancak aynı zamanda, skorlama sistemleriyle belirlenen organ yetmezliğinin derecesi ile mortalite arasında da iyi bir korelasyon vardır.
Yoğun bakım hastalarında mortaliteyi belirleyen faktörler; hastanın fizyolojik rezervi, hastalığın tipi, ciddiyeti ve tedaviye yanıtıdır. Ayrıca, kronolojik yaş ve kronik hastalıklar, organ sistemlerinin fonksiyonlarında bozulmaya yol açarak hastanın fizyolojik rezervini etkileyebilir. Hastalık ciddiyeti ise, anatomik olarak [(travmada-Injury Severity Score (ISS)] ya da fonksiyonlar üzerinden [nörolojik bozukluklarda Glasgow koma skoru (GKS)] değerlendirilebilir (2).
Yoğun bakıma yatışı sırasında pek çok hastanın tanısı belirlenememiş olabilmektedir. Bu nedenle tanıya dayalı skorlama sistemlerinin uygulanabilmesi mümkün olmadığından, fizyolojiye dayalı skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Fizyolojik ölçümlerdeki değişiklikleri kullanarak hastalık ciddiyetini tanımlayan; Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation= APACHE), Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru (Simplified Acute Physiology Score= SAPS), Mortalite Tahmin Modeli (Mortality Prediction Model= MPM), Çoklu Organ Yetmezliği Skoru (Çoklue Organ Dysfunction Score= MODS), Lojistik Organ Disfonksiyon Skoru (Logistic Organ Dysfunction Score= LODS) ve Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme Skoru (Sequential Organ Failure Assessment Score= SOFA) gibi sistemlerde, laboratuvar ve klinik değişiklikleri içeren değişkenler kullanılır. Fizyolojik ölçümlerin kullanıldığı bu skorlar, hastalığın prognozu ve mortalite riski ile paralellik gösterir (3,4,5).
Bu derlemede en çok kullanılan skorlama sistemleri hakkında bilgiler verilecek, aynı zamanda yararları ve kullanımdaki zorlukları değerlendirilecektir.
SKORLAMA SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Skorlama sistemleri aşağıda belirtildiği gibi ya da Tablo 3'te verildiği gibi çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmektedir.
1. Anatomik skorlama: Hastalığa katılan anatomik alana dayalıdır. Özellikle travma hastalarında uygulanır. Örnekler: "Abbreviated Injury Score (AIS)" ve ISS.
2. Fizyolojik değerlendirmeler: Rutin ölçülen fizyolojik değişkenlerin bozulma derecesine dayanır. Örnekler: APACHE, SAPS.
3. Terapötik ağırlıklı skorlar: Çok fazla sayıda müdahele ve işlem gerektiren komplike hastalarda varsayımlara dayanır. Örnek: "Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)".
4. Organ spesifik skorlama: Terapötik skorlamaya benzer. Organ disfonksiyonundan yetmezliğine doğru değişir, hastalık ne kadar ciddiyse o kadar çok organ hastalığa katılır. Örnek: SOFA.
5. Basit skalalar: Klinik sonuçlara dayanır. Örnek: Ölüm ve hayatta kalma.
SKORLAMA SİSTEMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ve MODELİN KALİBRASYONU
Bir skorlama sistemi geliştirildiğinde mortaliteyi tahmin etme yeteneğini göstermek için sistemin performansı değerlendirilir ve geçerliliği test edilir. Modelin kalibrasyonu ve tanımlanması daha sonra gerçekleştirilir. Kalibrasyon, öngörülen mortalite olasılığı ile gerçekte gözlenen mortalite oranı arasındaki ilişki değerlendirilerek sağlanır. Bu değerlendirmede model genellikle Hosmer-Lemeshow C istatistik testiyle analiz edilir. Olasılık aralığına göre, beklenen ve gözlenen mortalite karşılaştırılır ve bir p değeri üretilir. Tahmin edilen mortalite ile gözlenen mortalitenin birbirine yakın olması kalibrasyonun iyi olduğunu gösterir.
İDEAL SKORLAMA SİSTEMİ
İdeal bir model olarak kabul edilebilmesi için bir skorlama sistemi:
1. Rutin ve kolay belirlenebilen değişkenlere dayanmalı,
2. İyi kalibre edilebilmeli,
3. Duyarlılığı ve özgünlüğü yüksek olmalı,
4. Değişik hasta popülasyonlarında uygulanabilir olmalı,
5. Farklı ülkelerde uygulanabilmeli,
6. Yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini öngörebilmelidir.
Ancak henüz tüm bu özelliklerin tamamına sahip olan bir skorlama sistemi bulunmamaktadır.
0 Yorum:
Yorum Gönder
Kaydol: Kayıt Yorumları [Atom]
<< Ana Sayfa